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El proceso de autorización previa de IngenioRx es rápido y más eficiente




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Los estudios indican que entre el 15% al 30% del cuidado médico en los EE. UU. es innecesario.1 En la atención de farmacia, esto significa que los médicos pueden estar recetando medicamentos que son excesivos o que no están respaldados por evidencia médica. Las autorizaciones previas (PA, por sus siglas en inglés) ayudan a garantizar que el cuidado del paciente sea más seguro, más efectivo y consistente con la evidencia clínica.

A pesar de su necesidad, el proceso de autorización previa puede resultar frustrante para los proveedores, los pagadores y los pacientes. Por eso estamos trabajando para ofrecerles a nuestros miembros acceso a un cuidado médico seguro, oportuno y asequible a través de una autorización previa proactiva.

Jeff White introduces proactive prior authorization

Jeff White, VP of Clinical Pharmacy Services, explains the importance of Proactive Prior Authorization

Proceso de autorización previa proactiva de IngenioRx

La experiencia de la autorización previa debería ser positiva. Nuestro objetivo es proporcionar tratamientos, terapias y medicamentos esenciales a nuestros miembros en el momento oportuno. Nos dedicamos a tomar decisiones rápidas con respecto a los tratamientos farmacológicos para que se puedan tomar lo antes posible, según la evidencia clínica más reciente. Al simplificar el proceso de autorización previa, podemos ayudar a:

  • Prevenir la prescripción excesiva, que puede conducir al abuso de medicamentos como opioides, benzodiazepinas y medicamentos recetados para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

  • Ofrecer cuidado médico adecuado y oportuno a los miembros con mínimas interrupciones.

  • Reducir los gastos de bolsillo de los miembros al garantizar que reciban los medicamentos adecuados.

  • Ofrecer ahorros de costos significativos a los proveedores al reducir el tiempo dedicado a las transacciones de las autorización previas.

“Las autorizaciones previas ayudan a garantizar que el cuidado del paciente sea más seguro, más efectivo y consistente con la evidencia clínica.”

Qué estamos haciendo y por qué está funcionando

El proceso de autorización previa proactiva de IngenioRx se centra en la puntualidad, la precisión científica y los comentarios de los proveedores. Las siguientes son las principales medidas que estamos tomando para lograr estos objetivos:

Proceso inteligente de Administración de la Utilización (UM, por sus siglas en inglés): IngenioRx ha desarrollado el mejor proceso inteligente de UM de su clase que utiliza herramientas de soporte patentadas como:

  • Toma de decisiones automatizada: el uso de inteligencia artificial (IA, por sus siglas en inglés) acelera y automatiza la revisión de las autorizaciones previas a través del almacenamiento de la información clínica, de los miembros y los proveedores. Nuestro sistema puede completar automáticamente una autorización previa cuando identificamos un diagnóstico médico requerido en nuestro sistema de reclamaciones médicas.

  • Proceso automatizado de revisión de la utilización: IngenioRx utiliza el análisis predictivo para automatizar el proceso de revisión de la utilización en tiempo real cuando las solicitudes de autorización previa se reciben electrónicamente o a través de nuestro portal Interactive Care Reviewer (ICR, por sus siglas en inglés). Los miembros y proveedores pueden enviar una autorización previa para su aprobación antes de que se envíe una receta a una farmacia. Si se aprueba, la reclamación de farmacia se paga sin interrupción.

Proceso de autorización previa electrónica mejorado: las autorizaciones previas electrónicas (ePAs, por sus siglas en inglés), integradas con la información de las historias clínicas electrónicas, son la forma más rápida de enviar y recibir revisiones y determinaciones de autorizaciones previas. Los proveedores pueden enviarlas a través de sus sistemas de historias clínicas electrónicas, si los sistemas tienen capacidades de Autorizaciones previas electrónicas o ePAs. Las autorizaciones previas electrónicas son más fáciles de usar para los proveedores y más rápidas que los métodos tradicionales que usan el fax y el teléfono. Como resultado, la eficiencia operativa de los planes de salud aumenta y los miembros reciben las determinaciones de las autorizaciones previas antes. En un estudio publicado por la Revista de la Asociación Estadounidense de Farmacéuticos, una clínica de atención ambulatoria de farmacia que usa las autorizaciones previas electrónicas alcanzó una disminución del 62% en el tiempo de respuesta de las autorizaciones previas.2

Portal de Administración de Utilización (UM) mejorada: IngenioRx utiliza un innovador portal de Administración de Utilización (UM, por sus siglas en inglés) orientado al proveedor conocido como Interactive Care Reviewer (ICR, por sus siglas en inglés). El ICR permite a los proveedores enviar solicitudes electrónicas de Autorizaciones previas las 24 horas del día y realizar un seguimiento de su estado.

Revisiones trimestrales: en IngenioRx revisamos nuestros criterios clínicos trimestralmente y siempre que haya nueva evidencia clínica disponible. Además, identificamos servicios de medicamentos, terapias o tratamientos con altas tasas de aprobación para determinar si se debe eliminar un requisito de autorización previa.

Conclusión

IngenioRx está comprometida a mejorar nuestro proceso de autorizaciones previas y nuestras mejoras están funcionando. Hasta la fecha, hemos reducido aproximadamente 133,000 autorizaciones previas por año (12% del total de las autorizaciones previas) y hemos aprobado con éxito 800,000 autorizaciones previas electrónicas en tiempo real. Continuaremos encontrando nuevas formas de ahorrar tiempo y dinero para los miembros y los proveedores de cuidado médico. Si eres un proveedor, puedes obtener más información sobre nuestro proceso de ePA, incluyendo cómo enviar una solicitud de autorización previa y a quién contactar si tienes preguntas.

"Nuestro objetivo es proporcionar tratamientos, terapias y medicamentos esenciales a nuestros miembros en el momento oportuno."

1. Lyu, Heather, Tim Xu, Daniel Brotman, Brandan Mayer-Blackwell, Michol Cooper, Michael Daniel, Elizabeth C. Wick, Vikas Saini, Shannon Brownlee y Martin A. Makary. 2017. “Sobretratamiento en los Estados Unidos”  

2. Birdsall, Ashley D., Ashley M. Kappenman, Bryce T. Covey, and Matthew H. Rim. Implementación y evaluación del impacto de la autorización previa electrónica integrada en un sistema de salud académico, Revista de la Asociación Estadounidense de Farmacéuticos, julio de 2020.

3. Datos internos de IngenioRx, 2020.